Aanmelding

N.B. Let goed op dat u uw e-mailadres en dat van uw collega's juist invult, want alle communicatie geschiedt per e-mail!

Aanmeldingsformulier

HersenletselCongres 2012

maandag 12 november, congrescentrum De Reehorst te Ede

Ik wil meer dan 1 persoon aanmelden
N.B. Bij aanmelding van 12 personen is de twaalfde persoon gratis

Aanmelden

Dhr / Mevr	Dhr Mevr
Voorletter(s) *
Achternaam *
Organisatie *
Functie *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoon *
E-mail *

Ik ontvang graag een nascholingsbewijs: N.B. Het bewijs wordt u na het congres per e-mail toegestuurd.

Vul de velden hieronder in als u accreditatiepunten bij uw beroepsvereniging wil ontvangen voor uw deelname aan het HersenletselCongres 2011. Aan de hand van het aantal geïnteresseerden zal worden bepaald of de accreditatie bij de betreffende beroepsvereniging wordt aangevraagd.

Geboortedatum
Beroepsvereniging
Registratie- of BIG-nummer

Vul hier de gegevens van de andere deelnemers in

Nr.	Dhr/Mevr*	Voorletter(s)*	Achternaam*	Functie*	E-mail*	Nascholings- bewijs*
1
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
2
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
3
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
4
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
5
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
6
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
7
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
8
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
9
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
10
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
11
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
12
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
13
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
14
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
15
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
16
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
17
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
18
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
19
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
20
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:

Heeft u nog vragen, wensen of opmerkingen?

Noteer ze hier:

Kosten deelname

De kosten voor deelname aan het HersenletselCongres 2012 zullen nader bekend gemaakt worden. Bij aanmelding van 12 personen tegelijkertijd van 1 organisatie is de 12e persoon gratis.

Hoe verder?

Na inschrijving ontvangt u per e-mail bevestiging van uw aanmelding.
Te zijner tijd ontvangt u meer informatie over het Hersenletselcongres 2012, zoals het programma en de factuur.

Voorwaarden

U kunt tot 1 september 2012 kosteloos annuleren. Bij annulering tot 1 oktober 2012 brengen we annuleringskosten á 45 euro in rekening. Daarna kunnen we geen restitutie verlenen. Indien u bent verhinderd, kan een vervanger van uw inschrijving gebruik maken, mits u dit ons van tevoren meldt.

Ik ga akkoord met de voorwaarden. *

alle * velden zijn verplicht in te vullen.

Nr.	Dhr/Mevr*	Voorletter(s)*	Achternaam*	Functie*	E-mail*	Nascholings- bewijs*
1
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
2
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
3
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
4
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
5
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
6
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
7
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
8
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
9
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
10
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
11
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
12
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
13
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
14
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
15
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
16
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
17
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
18
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
19
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer:
20
		Geboortedatum: \| Beroepsvereniging: \| Registratie- of BIG-nummer: